PARTE DE COMUNICACIÓN DE ACCIDENTES

A remitir a MGC Mutua. NO es una autorización de asistencia

Tomador

Federación Gallega de Judo y Deportes Asociados

Número de Póliza
227153-02/P0250. Efecto del 01/10/2016 al 30/09/2017

Club

Expediente

El NÚMERO DE EXPEDIENTE deberá ser solicitado al Servicio de Atención a las Urgencias Deportivas de la Mutua, en el 902 88 89 89, es imprescindible para que se pueda considerar la cobertura del siniestro.
LA ASEGURADORA NO RESPONDE DEL COSTE DE LA ASISTENCIA FUERA DE LOS SERVICIOS AUTORIZADOS, EXCEPTO EN CASOS DE URGENCIA VITAL
DATOS DEL LESIONADO
Nombre Apellidos DNI
Dirección Población Provincia
 
Número de licencia Teléfono e-correo
CERTIFICACION DEL ACCIDENTE
El responsable de la actividad deportiva en la que se ha producido el accidente o en nombre y representación del tomador, y cuyos datos se indican más adelante, certifica la ocurrencia del accidente cuyas circunstancias se indican a continuación:
Fecha Hora Lugar
¿Cómo se produjo el accidente?
¿Dónde se produjo el accidente?
DATOS DE QUIEN CERTIFICA EL ACCIDENTE

Nombre

Apellidos

Federación/Club/Entidad Cargo Teléfonos de contacto

El perjudicado/lesionado del siniestro anteriormente descrito autoriza el trato de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos para:
- El cumplimiento del propio contrato de seguro.
- La valoración de los daños ocasionados en su persona.
- La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda.
- El pago del importe de la designada indemnización.
El trato de los datos se efectuará siempre respetando rigurosamente el contenido de la legislación vigente, con especial atención a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, y observando todas las medidas de seguridad que garantizan la confidencialidad de los datos.
Los datos nombrados se integrarán en un fichero automatizado, que está en poder de la Mutua General de Cataluña, del cual ésta es responsable y garantiza a los titulares de los datos sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, para el ejercicio de los cuales aquellos se puedan dirigir a la sede central de la mutualidad.

Firma del lesionado.......................................................................................................................Firma de quien certifica el accidente y Sello del tomador

 

 

Tuset, 5-11 - 08006 Barcelona - Fax 93 201 22 22 - accidentesdeportivos@mgc.es - www.mgc.es